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郑州市骨科医院就医指南
看病去医院，首先要做的事情就是挂号。如今，医院的门诊科室越来越细化了，然而不少患者看病时都面临这种尴尬：着急忙慌地赶到医院，看着众多科室名称晕头转向，缺乏专业的医学知识，又没有及时向导医人员寻求帮助，站在门诊大厅犹豫不决不知道到底该挂哪个科。连日来，记者采访了医院一线医生及门诊服务台的导医人员，就患者生病应该到医院挂哪个科给出一些详细具体的建议。
1.看病前最好先到普通门诊初诊，向导医人员询问
2.在不清楚该挂哪个科的情况下，尽可能第一时间多提供症状和相关信息。城区有些医院为一些基础疾病复杂的患者设立了多学科综合门诊，为患者提供一站式诊疗服务。患者可先挂类似综合科室号。
除了以上提出的建议，还有下面的建议(供参考)：
1.尽量准确表述症状：别说“浑身没劲、睡不着”等，应表述“胃疼”、“头疼”这样的病情。症状什么时候开始的?什么情况下发生?什么频率?
2.详述健康史：详细介绍自己既往的健康问题。
3.个人信息：例如是否感觉到有压力，生活发生了哪些变化?
4.现在所用药物：把药瓶带给导医人员看，告知包括什么时候服用、服用频率和剂量、有没有服用其他补药、服药过后有没有你感觉不舒服的症状、是否对药物过敏等。
5.所做检查：做过哪些检查，检查单和报告单，在其他医院看病的病史记录。
郑州市骨科医院医生问诊
病情描述：
每过一段时间痛风发作4，5天，吃消炎止痛药，现在每天早上饭后吃半片非布司他40㎎/片，这个非布司他是一直吃吗？
提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考!
答咨询实录
郭艳茹主治医师
锦州医科大学附属第三医院内科
你好我是医生
不是一直芙蓉。
您好，
症状，缓解后停服。
每过一段时间痛风发作4，5天，吃消炎止痛药，现在每天早上饭后吃半片非布司他40㎎/片，这个非布司他是一直吃吗？男42
不是的
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郑州市骨科医院患者评价：
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由于今年的病毒性感冒，耳朵突然听不清东西了，看了3个礼拜的中医不见效就赶紧找赵大夫看，被诊断为突发性耳聋。经过了2周多的治疗现在听力已经基本上完全恢复了。非常感谢赵大夫的治疗!
∎2
在医治前看了第一医院乳腺科专家的介绍，看到杜医生的评价很好所以电话预约了杜主任的专家门诊，现在想想真的是非常的幸运，能碰到杜医生这么好、这么专业负责任的医生。
∎4
第二次来郑州市骨科医院了，这次是因为我患了精索静脉曲张，直接挂的白文俊教授的号，白教授很专业，经过询问说我这个可以治好，问题不大，现在已经痊愈了，谢谢白文俊教授。
∎5
冯主任您好：您不仅医术好，医德更好，感谢您和您领导的护士人员的精心护理我才能术后很快出院，万分感谢，好人一生平安!
∎6
第二次就诊，等效果!医生很好!期待好结果，感谢美尔目陈晓勇医生
∎7
我的女儿的手术就是给甲医生做的，甲医生在手术术前的讲解细致而且耐心，手术很成功，虽然长达四五个小时的手术对医生病人的考验都很大，但幸亏我们遇到了有高超精湛的医术的甲医生，现在手术后小女身体恢复得很快，我代表全家在这里衷心感谢您，甲主任为人和善，医术高明，感谢你救了我家孩子，真的谢谢。
∎9
通过熟人介绍，来来郑州市骨科医院找袁亦铭教授看诊，袁亦铭教授非常有耐心，细心解答我的疑问，做了个性化治疗方案，现在老婆已经怀孕三个月了，非常感谢郑州市骨科医院不孕不育医院。为袁亦铭教授点赞!
∎10
很Nice 医术也高明 很好。感谢美尔目韩崧医生
∎11
我因为多年闭经不孕，后来查出卵巢囊肿增大，是由田秦杰教授做的手术，宫腹腔镜手术都非常的成功，真的很感谢田秦杰教授。
DRG/DIP2.0利好复杂危重症，什么样的危重症获医保青睐？ 国家医疗保障局于今年7月发布《按病组和病种分值付费2.0版分组方案》，针对DRG/DIP实施后存在的推诿重症风险作出回应，强调各地要用好特例单议，「解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治」。
而在国家出文之前，各地早已在危急重症患者的支付上采取单议，但一线医生们发现自己收治的患者虽然非常危重，但并没有获得单议。这可能是因为，医保支付认定的危重症和临床医生们认为的危重症并不一样。
对于危重症病例来讲，医务工作者关心的是风险难度、严重程度，对支付的期待是付出劳动后「不亏」，而医保部门对于「支付哪些危重症」更为头疼。范围太小，对临床不公平；范围太大，医保基金压力大。临床专业多，各专业的重症判断标准不一样，国家也没有统一的危重症疾病目录，让医保来进行专业的筛选，难。（见报道《DRG/DIP 下 疑难病例和危重病例应分开管理？》）
除了「哪些是危重症」外，「怎么信息化识别」也是一大难题。根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，我国2023年入院人次30187.3万，数量太大，靠人工筛选无异于愚公移山，信息识别就只能用一些易获取的指标。目前医保支付认为的危重症，与临床不一样，确是在综合考虑基金范围、医院意见和可操作性后制定的。
本文结合2020-2024年国家和地方的部分重症支付政策，来看看什么样的危重症获得医保青睐，也看看2.0版本利好在哪儿。
国家层面：由「费用的危重症」向
「临床的危重症」靠近
（1）DRG
在2021年公布的CHS-DRG1.0修正版中，病情严重程度及复杂程度的判断数据为「主要诊断、其他诊断、个体因素」 ，同时采用线性回归，选出导致医疗费用增长超过20%的并发症或合并症，按照影响程度排序，前38.2%为严重合并症，后61.8%为一般合并症，这也是病例严重程度分组的重要依据。
（2）DIP
2020年公布的《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》，指出在主目录的基础上结合次要诊断、年龄、死亡与否、住院时间等相关因素，构建了包括 CCI 指数、疾病严重程度分型、肿瘤严重程度分型、次要诊断病种以及年龄特征病种 5 类辅助目录的疾病严重程度辅助目录。
图 1 DIP疾病严重程度辅助目录
（3）DRG/DIP2.0
可以看出，早期不管是DRG还是DIP，对于疾病的严重程度判断标准，最依赖的是诊断和对费用的影响，而对于手术操作本身的风险和麻醉的风险考虑较为间接。
而此次公布的2.0版本，一来在测算模型上，采用多目标模型；二来在风险上，引入麻醉风险分级，由「费用的危重症」向「临床的危重症」靠近。
在标准上，特例单议范围限定在「住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗」等五类，没有具体给出危重症目录和统一的直接判断标准，而是通过住院时间、医疗费用等指标，方便智能识别，这是目前最省力，也是对医保支付而言最合理的方式。
地方层面：高费用、长住院、死亡病例
急诊入院的抢救患者、ICU住院时间长
那么各地对于危重症病例判断标准上又有哪些做法呢？
（1）依据住院费用和天数间接判断
早在2.0版本之前，基本所有地区在落地时，都引入了特例单议制度作为DRG/DIP支付政策的兜底，保障区域内危重患者能获得基本医疗。
大部分地区对于危重患者的判断都考虑住院费用和住院天数，只是各地有小小的不同，有的考虑倍数（比如洛阳市2022年政策规定费用超过全市该病种平均医疗费用的4倍），有的还考虑绝对值（如江西赣州2021年政策为医疗总费用超过20万，且总费用超过病种次均费用的2.5倍）。
表 依据住院费用和天数间接判断危重症的类型
（2）依据重症住院时间判断
当然，也有特殊的政策。有的地方将重症住院时间作为判断依据，一般规定在重症监护病房住院天数不低于总住院天数60%，如连云港市、潮州市、荆州市等；宣城市取的是50%。
同样，在2.0发布之后，河北省紧跟着发布《河北省按疾病诊断相关分组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费特例单议经办管理规程（试行）》，规定五类单议类型：
（一）住院天数超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）平均住院天数5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；
（二）住院总费用超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）次均住院费用5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；
（三）监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的；
（四）需转科或多学科联合诊疗的疑难复杂病例；
（五）因运用创新医疗技术和创新药品导致费用较高的。
河北省将ICU住院时间占比超过总时间的60%作为危重症的判断依据。
（3）依据出入院和抢救情况判断
有的地方将病案首页中入院方式、离院方式或是否抢救纳入危急重症单议中。如太原市单议中「急诊入院的危急症抢救病例」，安阳市和大连市政策都表明单议含「急诊入院的危急症抢救患者或死亡病例」。
（4）依据合并症和并发症判断
比较特别的是，甘肃金昌在DRG组设计时就区分了「目标总控组、重症组和激励组」，在2021年重症组为310组，占总组数的52.45%（总591组）。重症组是对「严重合并症与并发症」组的别称，在支付上，若是保守治疗的重症组，同级别同价格，若是急诊入院的，则可单议支付。
综上可知，地方在支付时对危急重症单议患者的大体画像为：高费用、长住院、急诊入院的抢救患者、死亡病例、ICU住院时间长。各个因素如何组合和赋值，各地根据自己的数据来具体测算制定。
国家此次发布的2.0版本纳入麻醉风险等级，这在手术操作方面更贴合临床，高风险手术有望获得更好的偿付。
医保支付危重症 VS 临床诊疗危重症
结合上篇关于危急重症患者的管理来看，疾病的严重程度和费用支付并不能完全画等号。（见《DRG/DIP 下 疑难病例和危重病例应分开管理？》）
医保DRG/DIP是为支付服务，其因变量主要是医疗费用，度量的是费用消耗程度，而疾病严重程度，因变量可能是死亡率、生存率等指标，度量的是风险和难度。
比如对于40岁以上高龄、肥胖、高血压的产妇，在临床上确实是高危妊娠，需要专案管理，但在支付上，若是顺利阴道分娩，大概率进入无合并症与并发症的组别，从DRG上体现不出危重。
医保支付的设计初衷就不是度量危重症，所以在医疗质量管理上，可以参考但不能完全依赖医保DRG/DIP的指标（比如CMI）。
其实在医疗质量管理中，各专科有单独的风险评价机制，比如产科的孕产妇妊娠风险筛查、ICU的 APACH评分、新生儿APGAR评分等。若能获取疾病危重评价结果，信息系统互通，那在危重症管理和学科建设上会更有针对性。
美国在评价医疗管理中采用了疾病风险调整，如果我国在医保支付上，也考虑疾病和操作本身的风险和难度，有相比CMI更专业权威的难度校正指标，弱化对于费用的依赖，可能临床工作者会更加专注，对于临床的激励或许将会更大。
2.0版本虽没有直接校正，但使用多目标模型，而不是只考虑医疗费用，也引入了更多的风险变量，在一定程度上弱化费用的影响，是可喜的变化。此外，扩大单议比例、增加单议频率、公开单议结果，这都直接利好危重病例。
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